广播电视视频点播业务许可证
（乙种）申请表
申 请 单 位： (盖章)
运营场所单位： (盖章)
申 请 日 期：
国家广播电影电视总局统一制
(一)申请单位基本情况
申请单位
通信地址
邮政编码
注 册 资 本
上年度收入
法定代表人
简 历
(请另附页)
电 话
传 真
手 机
电子邮箱
节 目 总 编
联 系 人
职 务
申办承诺
我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国冢政策、
法规要求规范业务行为，为社会提供健康向上的内容服务，
并积极接受行业主管部门的监督和管理。
法定代表人：
年 月 日
(二)申办业务情况
运营场所
星级
运营场所地址
施 工 单 位
施工单位地址
法 定代表人
业务开办规模
终 端 数 量
设 备 投 资
点播方式
即时点播
准视频点播
下载播放
其他
技术方式
电视点播技术( )；
IP技术( )；
其他：
传输物
理网络
同轴电缆网( )；
电话线( )；
五类线( )
播出节目类别
新闻( )，电影( )，电视剧( )，综艺( )，
体育( )，音乐( )，戏 曲( )，教育( )，
科技( )，财经( )，气 象( )，军事( )，
生活信息( )，其他：
(三)审批意见
盖 章
县(市)级广播电
视行政部门意见
市级广播电视
行政部门意见
批复文号
许可证编号
省局备案
备案编号
备案时间
备 注
1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询；
2、本表及附页可以自行制作，一式四份上报，两份市级广电行政部门留存，两份报省局。
